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1.- Trastornos del desarrollo de la cadera en crecimiento.

Denominada igualmente como Luxación o Displasia congénita de la cadera)
"En ninguna otra anomalía congénita del sistema músculo esquelético queda tan compensado el esfuerzo por efectuar un diagnóstico precoz, ni es tan trágica su omisión"
...SALTER (es y ha sido uno de los padres de la rama de la ortopedia infantil a nivel mundial)

Es una alteración de la cadera en el recién nacido que afecta al sexo femenino en un 60-70%, con una incidencia en la cadera izquierda en un 60%, un porcentaje en la derecha de un 20% y con igual porcentaje en ambas caderas.

Existen una serie de causas que puede hacer que esta patología aparezca como:

Su diagnóstico y tratamiento debe ser precoz e incluso hasta que el lactante tenga 10-11 meses.

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2.- Sinovitis de cadera.

Se define como un trastorno articular inflamatorio de tipo sinovial, no bacteriano o infeccioso y de etiología actual desconocida aunque relacionado en muchas ocasiones con procesos infecciosos de vías altas como faringitis, otitis, laringitis, etc.

Es la causa más frecuente de cojera en el niño menor de 10 años de edad excluyendo la traumática con afectación de 1-4 por cada 1000 niños.
Denominada igualmente como: "Sinovitis monoarticular idiopática","Cadera en observación","Sinovitis transitoria de cadera","Cadera fantasma","Sinovitis tóxica".

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3.- Artritis sépticas.

Es un proceso de tipo infeccioso que afecta al Recién nacido, lactante y niños. Siempre su diagnóstico debe se precoz y diferenciarlo de la sinovitis articular sobre todo de la cadera y rodilla. La artritis séptica de cadera conjuntamente con la artritis séptica de rodilla representan el 80 % de todos los casos de infecciones articulares independientemente de la edad.

Normalmente se desarrolla con un proceso de cuadro agudo con fiebre asociada, dolor intenso en la articulación afecta normalmente de la cadera o de la rodilla, resistencia a la movilización de la articulación con espasmos musculares asociados y una posición antiálgica o antidolorosa de la articulación afectada. Su ingreso hospitalario debe ser urgente.

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4.- Osteomielitis o infecciones de los huesos.

La osteomielitis aguda es una enfermedad febril aguda, con dolor óseo a la presión, disminución funcional de las articulaciones vecinas al foco de la infección u osteomielítico y ocasionado por una colonización o llegada de un foco bacteriano en el hueso. Esta contaminación del hueso, puede estar producida y según la edad, por vía hematógena (por émbolos infecciosos o sépticos que se encuentran en la sangre) o por vía directa a través de una herida o fractura abierta ósea.

La Osteomielitis crónica: Es la consecuencia de la existencia de un equilibrio entre el organismo y el huésped o foco bacteriano en donde los procesos de destrucción y reparación son más lentos que en el proceso agudo de la osteomielitis. Normalmente no cursan con fiebre pero sí pueden existir períodos agudos de dolor y de inflamación.

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5.- Enfermedad de Perthes.

Entra en el conjunto de las osteocondrosis o necrosis óseas asépticas (no infecciosas).
Esta enfermedad está localiza en la cabeza femoral y produciendo trastornos de osificación (infartos óseos) que variarán según la edad y la intensidad del proceso. Afecta a 4 varones por 1 mujer, y con edades comprendidas de los 2-3 años a los 7- 8 años (el 80% de los casos) siendo bilateral en un 15%.
La evolución del proceso es peor en la mujer que en el varón y está producida por padecer una forma mas grave de la enfermedad.

En la enfermedad de Perthes, siempre habrá un trastorno de crecimiento que se localiza en el cartílago y que se acompañará de una disminución en la altura de la epífisis por las fracturas trabeculares existentes en la cabeza femoral. Por todo ello existirá una modificación de la cabeza femoral la cual pasará de ser esférica y centrada bajo el acetábulo a ser ovalada o plana y dependiendo siempre de la intensidad y cantidad de hueso previamente infartado y fracturado. La enfermedad de Perthes se inicia en la mayoría de las ocasiones en semanas o meses antes de que de existan manifestaciones clínicas (como dolor o cojera) y/o alteraciones radiológicas. Pronóstico mejor en los niños pequeños Mejor en el varón que en la mujer, ya que las mismas sufren una deformidad mayor.

Muy mal pronóstico en niños mayores de los 8-9 años por la deformidad existente y las fracturas que se producen en las trabéculas óseas que intentan regenerar revitalizar la cadera.

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6.- Otras necrosis óseas asépticas (no infecciosas)

La causa de las necrosis aún hoy no ha sido aclarada de forma suficiente Se reconoce no obstante y como teoría principal que hay una serie de factores que actúan de forma selectiva sobre las epífisis (cartílagos de crecimiento) y metáfisis en determinados estados o fases de osificación.
Son trastornos en el aporte de sangre arterial que pueden ser consecuencia de traumas repetitivos, microtraumas y la producción de microembolias de origen desconocido.
En el organismo hay una serie de zonas del esqueleto que están predispuestas a una serie de lesiones.
Estas lesiones aparecen en unas fases más o menos delimitadas de la osificación del hueso donde asientan, con alteración de las mismas y produciendo una necrosis posterior en las epífisis o apófisis. Todo ello, lleva a una degeneración celular ósea que pueden producir pequeñas fracturas patológicas por compresión del hueso necrosado y dando lugar a posteriori a una nueva organización en las epífisis ya dañadas. La nueva organización ósea producida, siempre tratará de formar una correcta remodelación de la epífisis dañada. Toda la evolución adecuada del proceso dependerá del correcto tratamiento instaurado, del diagnóstico precoz y de la gravedad de cada caso en particular.


7.- Epifisiolisis de cadera

Es el deslizamiento que ocurre entre la cabeza y el cuello del femur provocado por una lesión de la fisis femoral proximal.
La placa epifisaria o cartílago de crecimiento proximal del fémur (de la cadera) está colocada de forma oblicua con respecto al eje del fémur por lo que está sometida a una serie de fuerzas atenazantes que en muchas ocasiones provocan una caída o deslizamiento gradual o por el contrario de forma brusca del cartílago de crecimiento o epífisis que se desplazará hacia atrás y abajo en relación al cuello del fémur.

Se da con mayor frecuencia en los varones con una incidencia de 2-3 por cada mujer incidiendo la obesidad de forma notoria La edad media de esta patología es de de 11´5 años en la mujer y de 13´5 años en el varón, estando el rango de edad entre los 9 a 16 años Afectación bilateral en torno al 30 % de los casos.
Las formas agudas, representa el 11% de los pacientes Antecedente de tipo traumático que no hace falta sea de elevada energía, desencadenará un dolor en la zona de la ingle o que llega a la cara interna del muslo y rodilla (un simple giro del miembro afecto sobre el pie, puede conducir a una limitación grave).
Dolor, impotencia funcional con el apoyo del pie sobre el suelo, estando este en rotación externa y cojera a la marcha que se acentúa según el grado de la lesión.

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8.- Quistes y Tumores óseos durante la Infancia y Adolescencia

Tumores benignos de partes blandas

Hemangioma: son los tumores más frecuentes que se presentan en los niños, ya que son el 7-9% de todos ellos. Se suelen presentar (bajo la piel), en el tejido subcutáneo sobre todo en la cabeza y en la zona del cuello. De color rojizo, la mayoría de los mismos tienden a la desaparición con el crecimiento del niño. La forma peor es la que está sustentada en el interior de la musculatura y produciendo en la misma problemas en la movilidad de la articulación mas cercana.
Su tratamiento es el quirúrgico de forma selectiva.

Lipoma: tumoración benigna de tejido adiposo que puede crecer de forma lenta hasta la edad adulta. En ocasiones se procede a su extirpación por motivos estéticos.

Ganglión: formaciones quísticas íntimamente relacionadas con la articulación adyacente y cuyo contenido es de líquido sinovial. Se localizan con mayor frecuencia en la zona anterior y posterior de las muñecas. En ocasiones desaparecen de forma espontánea y en otras su crecimiento hace que se impliquen estructuras adyacentes por lo que habrá que proceder a su extirpación quirúrgica. El quiste de Baker está incluido en este apartado y su localización es el hueco poplíteo de la rodilla. Su tratamiento estará siempre supeditado al crecimiento del mismo y las molestias que pueda producir a la flexión de la rodilla. Íntimamente relacionado con la articulación.

Tumores malignos de partes blandas

Rabdomiosarcoma: es el sarcoma mas frecuente de partes blandas en la etapa de la infancia. Se da con más frecuencia en el sexo masculino y con una incidencia según la bibliografía de 4,4 pacientes por millón de habitantes. Hoy en día la supervivencia de estos casos así tratados el 50% de ellos supera los 5 años.

Fibrosarcoma: se trata de un tumor con una malignidad elevada y con gran potencial metastásico. Suele aparecer en pacientes pre-púberes y localizándose en las extremidades como una masa indurada la cual crece rápidamente.

Tumor de Ewing de partes blandas o extraesquelético: Es el 10% de todos los casos del Sarcoma de Ewing y aparece en niños entre los 10 a 15 años de edad.

Tumores Óseos Benignos

Introducción: La mayoría de ellos son diagnosticados como hallazgos radiológicos casuales ante traumatismos previos sobre la zona En otras ocasiones porque se palpa la tumoración o porque la misma presenta molestias de cualquier tipo Pueden diagnosticarse igualmente por fracturas patológicas con traumatismo previo banal.

Osteoma Osteoide: Mas frecuente en los varones que en las niñas en relación de 2 a 1 y con incidencia en la edad de 10 a 20 años. Clínica: dolor persistente e incluso nocturno que se atenúa con la aspirina. Al ser tan pequeño el osteoma osteoide hay que realizar una resección en bloque del mismo.

Osteocondroma: Es el tumor óseo benigno mas frecuente, ya que supone un 40% de los tumores óseos benignos que aparecen durante la infancia y adolescencia. La osteocondromatosis múltiple familiar, es una enfermedad autosómica dominante, con una cantidad importante de tumoraciones.

Fibroma no Osificante: El defecto fibroso cortical, son defectos intracorticales, sin malignidad alguna y con un tamaño que varía desde los 0,5 cm. a los 0,10 cm. Son muy frecuentes, entre un 30-35% y se dan entre los 4 a 9 años de edad. La generalidad de estas lesiones son asintomáticas.

Quiste Óseo Esencial: Lesión ósea benigna, con cortical delgada y con contenido líquido en su interior. Es la lesión ósea más frecuente en el niño en crecimiento. La aparición de los mismos se encuentra en edades comprendidas entre los 2 a 14 años, con una incidencia superior sobre el sexo masculino.

Tumores Óseos Malignos

Introducción: Son de aparición poco frecuente Los que más se observan en los niños son el Osteosarcoma y el Sarcoma de Ewing Ambos tumores, representan el 5-6% de los tumores malignos infantiles.

La máxima aparición de los tumores óseos malignos tiene lugar durante la segunda década de la vida, que corresponde al crecimiento óseo más acelerado. La clínica de los mismos, se puede iniciar con dolor, aumento de del volumen del área afecta e inflamación sobre la zona. Estas características no obstante demostrarán que se trata de un tumor en estadio avanzado en muchos de los casos Dolor persistente y de localización fija que no se quita por la noche o con el reposo Indicar siempre, que se beberá tener una asistencia multidisciplinar donde intervengan los Traumatólogos Infantiles, Pediatras Oncólogos, radiólogos, anatomo patólogos, etc.
Con esta ayuda, siempre se conseguirá una mayor supervivencia y elevando la calidad de vida del paciente.


9.- Dismetrías o Discrepancia en la longitud de los Miembros Inferiores

La diferencia en la longitud de los miembros inferiores inferior a los 2 cm., es una patología relativamente frecuente. En muchas ocasiones no causa ningún tipo de problemas y si no es así, se soluciona con la colocación de una pequeña alza en el miembro inferior mas corto.
Si esta diferencia en la longitud es superior a los 2 cm., y dependiendo de la edad del niño, es cuando se iniciará un desequilibrio de tipo postural y con trastornos a la marcha.
La discrepancia en la longitud de los miembros inferiores puede tener efectos en el organismo a largo plazo por un mayor gasto de energía durante la realización de la marcha, alteraciones de tipo esquelético más o menos importantes incluso con contractura del tendón de Aquiles, presentación de Escoliosis, con dolor localizado en región lumbar y aparición de artrosis degenerativa tardía en la cadera.

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10.- Rodilla en crecimiento

En la persona adulta, el ángulo longitudinal del fémur y de la tibia forma sobre la rodilla y en el plano frontal, una angulación que se considera fisiológica de 175º y abierta hacia fuera (ligera angulación en X). Esto significa, que en el cuerpo humano existe un genu valgo que se considera fisiológico y el cual estará más acentuado en la mujer debido a la constitución anatómica de su pelvis.

Genu Varo: Aparecerá en el lactante y en la primera infancia (rodillas en O).
Se considerará patológico (anormal) cuando el mismo persiste después de los 2-3 años de edad y se asocia el mismo a la existencia de tibias varas. Es entonces cuando se deberá de descartar patologías asociadas tanto generalizadas como en enfermedades óseas asociadas (enfermedad de Blount, raquitismo vitamino resistente, etc.).

Genu Valgo: (rodillas en X). A partir de los 5 años, los ejes mecánicos de los miembros inferiores comienzan a desplazarse lentamente hacia el centro de las rodillas y a iniciar su recuperación.
El mismo se puede considerar patológico a partir de esta edad, cuando exista una separación ínter maleolar (entre los tobillos) superior a los 8 cm. o una angulación de fémur y tibia superior a los 15º.

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11.- Patología del pie en crecimiento

Los problemas localizados en el pie y tobillo del niño es la causa más frecuente en la consulta ortopédica diaria en niños de menos de 10 años Los pies son los responsables de mantenernos en equilibrio y con los mismos podemos dar hasta diez mil pasos diarios, desplazarnos y realizar cualquier tipo de actividad cotidiana, laboral, artística o deportiva.

La mayoría de las alteraciones en los pies en la edad adulta, se deben a los malos hábitos adquiridos desde la infancia. Pie Zambo Congénito: Denominado igualmente como pie "equino varo congénito", es un defecto frecuente que localiza su patología en el pie y tobillo del recién nacido. Afecta a 2 niños por cada 1000 nacidos y con una mayor incidencia sobre el varón. Incidencia en los dos pies en la mitad de los casos.
En un 10-12 % se considera de tipo hereditario. Pie Cavo Varo: Se trata de un pie, con un arco longitudinal muy elevado (cavo) al que se asocia una deformidad localizada en el retropie o talón (varo) que hace que el pie realice su apoyo a la marcha en todo su reborde externo.

Metatarso Varo: Se diagnostica en los primeros meses de vida o con el inicio de la marcha y en muchas ocasiones su diagnóstico se realiza con el nacimiento o por el contrario puede deberse a una anomalía congénita del desarrollo de la primera cuña del pie la cual alteraría de alguna manera la alineación de la primera articulación.

Pie Plano Valgo: Es siempre uno de los motivos más frecuente en la consulta diaria Con el inicio de la bipedestación en el primer año de vida el pie tiene casi siempre aspecto de plano por la presencia de un almohadilla interna plantar de tipo adiposo. A partir de los 2 años de vida, el pie realiza habitualmente una marcha con rotación externa y apoyo del reborde interno del pie que lo configura como plano A partir de los 3 años, se inicia normalmente en el niño la aparición del arco longitudinal o arco interno. Se trata de una deformidad la cual se caracteriza por una desviación o caída de talón hacia dentro y se acompaña de un descenso de la bóveda plantar o arco longitudinal.

Hallux Valgus: Denominado igualmente como "JUANETE", es una deformidad que se localiza en el primer dedo del pie, por lo que el mismo se encuentra desviado hacia fuera. Con el tiempo se desarrolla una prominencia ósea en la cara interna del primer metatarsiano o articulación metatarso falángica Representa en la edad de la adolescencia el 88% de esta patología en la mujer y suele aparecer en la misma entre los 12 y 15 años de edad.

Más información (Patología del pie en crecimiento.)

Más información (Pie plano. Conceptos y Controversias.)

Más información (Juanete juvenil. Hallux Valgus.)


12.- Escoliosis

Es una deformación estructural de la columna vertebral que aparece y evoluciona durante el periodo de crecimiento, existiendo una desviación lateral de la columna con una rotación sobre su eje de las vértebras que están comprometidas en las curvaturas y que se manifiesta por una giba o cifosis que afectará mas tarde a los discos intervertebrales por compresión de los mismos. Localizada sobre todo en la columna dorso lumbar y apareciendo en cualquier edad del desarrollo esquelético del niño.

Las escoliosis idiopáticas (de causa desconocida), son las más frecuentes de las escoliosis, ya que constituyen el 70% de las mismas. Las escoliosis idiopáticas con ángulos inferiores a los 20º, precisan de tratamiento de rehabilitación, con revisiones periódicas.
En las fases de evolución rápida con la pubertad, el seguimiento deberá ser más exhaustivo o cada 3 meses Según los grados de deformidad, revisiones con tele radiografía cada 6 o 12 meses.

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13.- Tortícolis Congénita

Cuadro relativamente frecuente el cual se descubre durante las primeras 6-8 semanas de vida. La contractura del músculo esternocleidomastoideo realiza una desviación de la cabeza hacia el lado contracturado. En otras ocasiones, debida a hematoma producido durante el parto.

Se afecta sobre todo el lado derecho y un 20% de estos niños tienen igualmente asociada una displasia congénita de cadera.
A la palpación se observará un agrandamiento blando y en ocasiones no doloroso, que se localiza por debajo de la piel y que está fijo al músculo esternocleidomastoideo.
La evolución normal es la desaparición del mismo, para hacerse evidente posteriormente una tirantez o contractura del músculo esternocleidomastoideo por fibrosis de las fibras musculares. Con esta contractura ya establecida, se inicia la deformidad por tirantez de la cara y del cráneo.

La postura del niño para dormir será siempre hacia el lado de la contractura con lo aumentará la deformidad facial y craneal en su porción posterior. Durante el primer año de vida el tratamiento será de tipo conservador con masajes y rehabilitación. Producen buenos resultados en un 80-90%.
Si con lo anterior no se consigue la mejoría el tratamiento de eleccián es el quirúrgico a realizar por el TRAUMATÓLOGO INFANTIL.


14.- Trastornos de la Marcha

La unidad motriz consta siempre de una unidad motora y la fibra muscular correspondiente a la cual llega o inerva.
La regulación de la motricidad se realizará por medio de un automatismo complicado del sistema neurona-fibra muscular.
La  propioceptividad desempeña un papel importante, ya que informa al sistema nervioso central de las variaciones de tipo postural en la periferia o resto del cuerpo, todo lo cual posibilita la regulación en los movimientos.
El automatismo de la marcha se aprende en los primeros años de la vida y está vinculado siempre a un funcionamiento normal del sistema nervioso central.
Todas las alteraciones o lesiones en el sistema óseo, articular y/o muscular, alterarán el patrón normal de la marcha.
No obstante, a pesar de estas alteraciones, la función locomotora, es decir, la marcha, intentará compensarse y de mantenerse lo mejor posible.
 LA MARCHA, es un acto en donde intervienen los miembros inferiores, el tronco y los miembros superiores con su balanceo correspondiente para poder guardar el equilibrio de forma automática
Todas las lesiones que se localicen en el sistema ósteo articular y muscular, alteran de alguna manera el patrón normal de la marcha.
Aún así, este sistema hará  una serie  compensaciones determinadas para que la función locomotora se vea compensada y se mantenga lo mejor posible.
La marcha del niño, debido a todo ello, nunca será normal hasta que no alcance la madurez total de su sistema nervioso.
Al mismo tiempo, su actividad en el tono muscular y la coordinación general en relación con la longitud de los miembros inferiores se lo permitan igualmente.
Todos estos requisitos se cumplen cuando existe un buen tono muscular y un correcto balanceo del tronco y de las extremidades, que evitarán las caídas y con lo cual se permitirá  la progresión de los pasos, de la marcha, de la marcha rápida y de la carrera.

Más información (La cojera en el niño.)

Más información (La marcha en el niño.)

Más información (La marcha de puntillas.)

Más información (Dolores durante el crecimiento.)

Más información (Calzado del niño en crecimiento.)


15.- Tipología en las fracturas óseas del niño.

CARACTERÍSTICAS GENERALES
Existe una diferencia llamativa del hueso infantil con el del adulto:
1º.- La gran elasticidad existente en el mismo.
2º.- El grueso periostio que lo envuelve le dará siempre más resistencia ante los traumatismos, al estar íntimamente adherido al mismo.
3º.- El hueso ante un traumatismo, siempre cederá antes que las estructuras adyacentes como los ligamentos.
4º.- Otras zonas de inserción de tejidos blandos cederán antes que existan roturas de tendones o ligamentos
Igualmente existirá una variación con respecto a las fracturas del adulto, incidiendo principalmente en que el hueso joven crece siempre de una forma muy activa.
Las fracturas o roturas del cartílago epifisario ocupan una alta incidencia en las fracturas del niño (quinta parte de la totalidad de las fracturas).
La remodelación de la angulación ósea de las fracturas en crecimiento es otro capítulo siempre a considerar ya que la corrección de una alineación defectuosa dependerá de la edad del niño (cuanto más pequeño mejor será la alineación futura) y de la cercanía de la fractura al cartílago epifisario o de crecimiento.
Rapidez en la unión de la fractura y presentación de complicaciones poco importantes
CONSOLIDACIÓN DE LAS FRACTURAS EN EL NIÑO.
Al existir una fractura ósea, se romperán de forma violenta las venas que nutren al hueso, iniciando entonces un hematoma a ese nivel.
El proceso de reparación de la fractura se inicia en el niño con gran rapidez, en las primeras 24 horas
El tejido de reparación se empieza a desarrollar en la periferia del hematoma de la fractura y en la región medular, esto es la consolidación secundaria.
En otras circunstancias, cuando exista una reducción exacta de la fractura u osteosíntesis por compresión, la unión o consolidación  se producirá por unión primaria o crecimiento directo a través del foco de fractura.
Se iniciará así la formación de un callo óseo provisional que llegará con el tiempo (semanas) a ser definitivo con una consolidación ósea completa provocando de esta manera la inmovilización del foco de fractura.
A partir de aquí, se inicia la remodelación del callo óseo en donde el hueso inmaduro será sustituido por un hueso laminar definitivo y sano.
Siempre en esta evolución se insistirá en el aporte sanguíneo de la fractura, parte fundamental para un correcto desarrollo de la formación del callo óseo.

Más información (Epidemiología de las fracturas infantiles.)

Más información (Lesiones deportivas del niño en crecimiento.)

 

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